Questionário – Mulher Coração – Saúde do Coração da Mulher

*1. Idade:(obrigatório)

25 a 35

36 a 55

56 a 65

66 a 75

acima de 75

Profissão

*3. Possui alguma doença crönica?(obrigatório)

Sim

Não

Quais?

*4. Possui histórico de hipertensão na família?(obrigatório)

Sim

Não

*5. Possui histórico de doenças cardiovasculares na família?(obrigatório)

Sim

Não

*6. Está com vacinação em dia?(obrigatório)

Sim

Não

*7. Faz reposicao hormonal? (*para quem tem mais de 40 anos)(obrigatório)

Sim

Não

Há quanto tempo?(obrigatório)

Até 5 anos

De 5 a 10 anos

Mais de 10 anos

8. Você já consultou um clínico geral ou um cardiologista sobre a saúde do seu coração? (*para quem tem mais de 45 anos)(obrigatório)

Sim

Não

8. Você já consultou um clínico geral ou um cardiologista sobre a saúde do seu coração? (*para quem tem mais de 45 anos)

Sim

Não

8. Você já consultou um clínico geral ou um cardiologista sobre a saúde do seu coração? (*para quem tem mais de 45 anos)

Sim

Não

9. Você visita seu ginecologista com que frequência? (*para quem tem mais de 45 anos)(obrigatório)

Sim

Não

9. Você visita seu ginecologista com que frequência? (*para quem tem mais de 45 anos)

Sim

Não

9. Você visita seu ginecologista com que frequência? (*para quem tem mais de 45 anos)

Sim

Não

*10. Quantas refeições costuma fazer por dia?(obrigatório)

1

2

3

4 ou mais

*11. Possui alguma restrição alimentar?(obrigatório)

Sim

Não

Qual(is)? Especifique

*12. Tem por hábito beber água diariamente?(obrigatório)

Sim

Não

*Quantos copos por dia?(obrigatório)

1-2

2-3

Mais de 3

*13. É ou foi fumante?(obrigatório)

Sim

Não

*Quantos cigarros fumava ou fuma por dia?(obrigatório)

Até 5

De 5 a 10

De 10 a 20

Mais de 20

*14. Tem costume de ingerir bebida alcoólica?(obrigatório)

Sim

Não

*Com qual frequência?(obrigatório)

1-2 vezes por semana

3-4 vezes por semana

Mais de 4 vezes por semana

*15. Pratica algum tipo de atividade física?(obrigatório)

Sim

Não

*Com que frequência?(obrigatório)

1-2 vezes por semana

3-4 vezes por semana

Mais de 4 vezes por semana

*16. Quantas horas dorme por dia?(obrigatório)

Até 4 horas

Até 6 horas

Mais de 6 horas

*17. Costuma fazer atividade de lazer?(obrigatório)

Sim

Não

*Com que frequência?(obrigatório)

1-2 vezes por semana

2-3 vezes por semana

Mais de 3 vezes por semana

*19. Como é sua rotina de trabalho?(obrigatório)

Até 6 horas

Até 8 horas

Mais de 8 horas

20. Na sua opinião, quais os fatores que mais influenciam a ter estresse?

Trabalho

Família

Ansiedade

Trânsito

Violência

Outros

Especifique(obrigatório)